続・八幡浜ミーティング 参加申込書

ふりがな

 

性別

血液型

生年月日

年齢  学年

氏名

 

 

 

 

  年 月 日

     歳

    年生

所属チーム

ふりがな

住所

 

                     電話番号(    )    −     

                    緊急連絡先(    )    −     

参加クラス:該当クラスに○印をお付け下さい

レディース

初級

中級

上級

未就学児

キッズA

小学123

キッズB

小学456

 キッズC

ゼッケン番号

一言コメント

(必須)

 

 

誓約書

私は続・八幡浜ミーティングの運営方法および規則に同意致します。

また、参加にあたり自転車操作には十分な注意を払い、万一死亡、負傷、その他の事故

の起きた場合にも主催者による傷害保険以外の補償については、自己責任においてこれを

処理し、主催者及び関係者の責任を問わないことを誓約致します。

 

参加者署名                   年  月  日

参加者が18才未満の場合には、当該参加者の保護者または、親権者の署名捺印が必要です。

 

保護者署名             

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